一、早期康復(fù)干預(yù)  

有觀察發(fā)現(xiàn)急性期治療時(shí)間延長(zhǎng)和多學(xué)科康復(fù)治療介入推遲導(dǎo)致住院康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、功能結(jié)局較差，這證實(shí)了早期的、積極的康復(fù)對(duì)改善功能性結(jié)局的重要性。然而，早入院組和晚入院組在2年后的功能結(jié)局似乎沒(méi)有差別。但是，這些結(jié)果可能受到其他腦外傷并發(fā)癥的干擾。  

另一項(xiàng)研究調(diào)查了一個(gè)神經(jīng)外傷機(jī)構(gòu)內(nèi)仍依賴呼吸機(jī)支持的急性期患者的早期干預(yù)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)可以縮短康復(fù)住院時(shí)間，提高出院時(shí)認(rèn)知功能水平，減少急性康復(fù)后需要仍需入住專門機(jī)構(gòu)的患者的百分比，效果明顯的是顯著縮短了昏迷時(shí)間。  

與此相似，研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)師早期參與腦損傷治療使得患者功能恢復(fù)較好，可能的原因是因?yàn)樵缙趩?dòng)的康復(fù)治療以及多學(xué)科康復(fù)模式的采用。  

由丁康復(fù)在減少殘損、殘疾和殘障以及降低長(zhǎng)期的衛(wèi)生保健費(fèi)用支出的作用一直未被直接證實(shí)，而顯得這類研究意義重大。然而，這些研究也構(gòu)成了日益增多的證實(shí)早期康復(fù)干預(yù)重要作用證據(jù)的一部分。  

二、小意識(shí)狀態(tài)的處理  

已經(jīng)有人報(bào)道了外傷后昏迷患者的意識(shí)會(huì)復(fù)進(jìn)程進(jìn)行了比較明確的分期。在Hagen、Malkmus和Durham建立的RanchoLosAmigo以知功能分類（LOCF）中清楚地羅列了這些階段(表19-2)．  

表19-2RanchoLosAmigo認(rèn)知功能分級(jí)(LOCF)  

I.無(wú)反應(yīng)  

Ⅱ.一般反應(yīng)  

Ⅲ.局部反應(yīng)  

Ⅳ.意識(shí)模糊過(guò)激行為  

V.意識(shí)模糊錯(cuò)亂反應(yīng)  

Ⅵ.意識(shí)模糊適當(dāng)反應(yīng)  

Ⅶ.自主活動(dòng)適當(dāng)反應(yīng)  

Ⅷ.有目的活動(dòng)適當(dāng)反應(yīng)  

這個(gè)量表通過(guò)行為觀察對(duì)患者的認(rèn)知水平進(jìn)行分級(jí)，臨床醫(yī)師可通過(guò)這種簡(jiǎn)單的方式判斷個(gè)體的認(rèn)知功能并制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)計(jì)劃。  

初的三個(gè)認(rèn)知階段代表低意識(shí)或者小意識(shí)狀態(tài)的腦外傷幸存者。  

達(dá)到Ⅲ級(jí)水平的患者開(kāi)始表現(xiàn)出局部反應(yīng)比如追蹤、牽拉管子、煩躁不安并開(kāi)始出現(xiàn)遵囑動(dòng)作。  

初的反應(yīng)是，當(dāng)好轉(zhuǎn)到Ⅳ級(jí)時(shí)患者的反應(yīng)逐漸變得可靠、穩(wěn)定。  

l／8的重度腦外傷幸存者較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于Rancho水平I級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。  

因此，客觀地記錄病情進(jìn)展、密切觀察認(rèn)知狀態(tài)以及確定治療效果是治療植物狀態(tài)、低意識(shí)狀態(tài)、昏迷患者的重要組成部分。用來(lái)觀察植物狀態(tài)或低意識(shí)、昏迷患者的兩個(gè)量表是西方神經(jīng)感覺(jué)刺激評(píng)估量表(WNSSP)和昏迷嚴(yán)重程度評(píng)分。  

昏迷嚴(yán)重程度評(píng)分包括8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都有特定的刺激和反應(yīng)。  

患者的反應(yīng)以分?jǐn)?shù)表示，每一項(xiàng)目分為l-0級(jí)：無(wú)昏迷、接近昏迷、中度昏迷、重度昏迷和極重度昏迷。  

昏迷嚴(yán)重程度評(píng)分實(shí)施起來(lái)比較簡(jiǎn)便。WNSSP是一個(gè)更為詳細(xì)的評(píng)估量表，32個(gè)項(xiàng)目分別評(píng)定患者的覺(jué)醒度、注意力、對(duì)刺激的反應(yīng)和表達(dá)交流等能力。完成評(píng)估需要20-40min。  

上述兩個(gè)量表都有較好的可靠性和有效性。然而，文獻(xiàn)報(bào)道，以上這些及其他量表在植物狀態(tài)或昏迷患者的臨床觀察中應(yīng)用時(shí)仍有局限性。  

昏迷康復(fù)或多種感覺(jué)刺激療法是為昏迷、低意識(shí)狀態(tài)或植物狀態(tài)的患者制定的康復(fù)計(jì)劃，其主要目的是為了預(yù)防長(zhǎng)期制動(dòng)引起的并發(fā)癥并為患者創(chuàng)造有大機(jī)會(huì)康復(fù)的環(huán)境。  

這需要通過(guò)醫(yī)學(xué)和護(hù)理干預(yù)、感覺(jué)刺激、定期訓(xùn)練和家庭教育等多學(xué)科療法共同完成。人們認(rèn)為在這種環(huán)境中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠處理復(fù)雜度逐漸增加的信息。  

這些療法的支持者認(rèn)為他們的干預(yù)措施使患者康復(fù)的機(jī)會(huì)大化，能夠密切觀察皮質(zhì)功能并為患者制定好全面的治療計(jì)劃。然而，近一篇關(guān)于腦外傷患者感覺(jué)刺激的綜述指出，沒(méi)有足夠的臨床試驗(yàn)或證據(jù)支持或者否定多種感覺(jué)刺激療法對(duì)昏迷或植物狀態(tài)患者治療的有效性。  

多種感覺(jué)刺激療法直接刺激五官感覺(jué)，并且及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并隨著患者反應(yīng)復(fù)雜性的增加而逐漸增加刺激強(qiáng)度。  

然而，文獻(xiàn)中對(duì)佳的刺激種類和頻率尚無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法。感覺(jué)刺激強(qiáng)度由每日2次、每次10min的問(wèn)隔刺激到每天刺激36次，每周刺激7d不等。除了缺乏刺激干預(yù)的一致性以外，現(xiàn)有的文獻(xiàn)對(duì)于昏迷和植物狀態(tài)的定義也缺乏一致性。而且結(jié)果的評(píng)估手段也欠客觀并缺乏臨床意義。  

這些方法學(xué)問(wèn)題導(dǎo)致沒(méi)有令人信服的證據(jù)去支持或反駁多種感覺(jué)刺激療法是否比標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科康復(fù)在促醒或縮短患者昏迷時(shí)間方面更有效。然而，考慮到與腦外傷患者治療有關(guān)的醫(yī)學(xué)、心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義，腦外傷后設(shè)計(jì)良好的多種感覺(jué)刺激研究可以確保決定是否將這個(gè)療法列入標(biāo)準(zhǔn)治療程序中。